患者故事 | 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療+CAR-T無(wú)效，61歲的她在陸道培醫(yī)院絕處逢生

在見(jiàn)到這位患者之前，筆者并沒(méi)有想到會(huì)是一位如此優(yōu)雅的女士。

兩個(gè)月前，61歲的L女士（患者化名），因?yàn)榱馨土霾∏檫M(jìn)展迅速，導(dǎo)致前胸皮膚潰爛，手、臉部腫脹不堪，在外院嘗試了各種化療方案都無(wú)效，甚至還入組了CAR-T臨床試驗(yàn)，病情依然沒(méi)有起色。幾近絕望之時(shí)，她來(lái)到了陸道培醫(yī)院……

發(fā)病

2018年5月，L女士突然發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)有一個(gè)包塊，在北京一家綜合醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)脾臟結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)活檢沒(méi)能明確診斷。

為進(jìn)一步確診，L女士轉(zhuǎn)診至北京一家腫瘤醫(yī)院，經(jīng)科室主任與著名病理專家周小鴿主任先后會(huì)診，最終診斷為非霍奇金淋巴瘤，傾向邊緣區(qū)淋巴瘤。

山重水復(fù)疑無(wú)路

2018年7月初，L女士出現(xiàn)顏面部浮腫，再次來(lái)到腫瘤醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左側(cè)淋巴結(jié)增大，同時(shí)PET-CT顯示腫瘤細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散全身多處，侵及淋巴結(jié)、脾臟、胸膜、骨骼及眼球等部位。然而，7個(gè)周期的化療結(jié)束，L女士的病情沒(méi)有得到緩解，期間一度感染肺炎，甚至嚴(yán)重影響了睡眠。

2019年1月18日，L女士轉(zhuǎn)診至北京另一家腫瘤醫(yī)院就診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，L女士全身多處淋巴結(jié)增大，鼻咽軟組織腫脹等，一切癥狀都在提示：病情進(jìn)一步惡化了。但此時(shí)的L女士，因?yàn)閲?yán)重的肺部合并癥，身體已經(jīng)無(wú)法耐受高強(qiáng)度的化療，只能選擇口服藥物進(jìn)行緩解。

5月16日，L女士頸部的淋巴結(jié)進(jìn)一步增大，經(jīng)病理活檢，被進(jìn)一步診斷為彌漫大B淋巴瘤。由于L女士的情況屬于邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤伴大B轉(zhuǎn)化，同時(shí)既往治療效果不佳，L女士入組了CAR-T臨床試驗(yàn)，并于7月12日回輸自體CD19 CAR-T細(xì)胞。不幸的是，L女士的病情依然沒(méi)有得到控制。

隨后，L女士又接受了2次PD1治療，同時(shí)聯(lián)合化療控制，效果依然不佳。無(wú)奈之下，L女士于10月28日開(kāi)始先后又接受13次放療。

2020年3月27日，PET-CT提示腫瘤全面進(jìn)展；7月31日，胸部CT顯示炎癥可能；8月7日，復(fù)查淋巴結(jié)較前增大；10月12日，頭面部疼痛伴口腔潰瘍，考慮“帶狀皰疹”；11月10日，PET-CT提示疾病進(jìn)展；12月1日，小劑量化療聯(lián)合來(lái)那度胺控制，效果不佳。后病情持續(xù)進(jìn)展。

這是L女士長(zhǎng)達(dá)5頁(yè)的病情記錄一角，其本病兇險(xiǎn)復(fù)雜難治程度，可見(jiàn)一斑。

柳暗花明又一村

2021年1月20日，幾近絕望的L女士首次來(lái)到了陸道培醫(yī)院就診，入住血液科二病區(qū)。完善了相關(guān)檢查，PET-CT提示，盡管經(jīng)過(guò)多療程化療后，患者病情仍有明顯進(jìn)展，淋巴瘤累及鼻咽、前胸皮膚、后肋胸膜等，同時(shí)合并發(fā)熱，包塊處疼痛，情況非常不樂(lè)觀。經(jīng)與陸佩華院長(zhǎng)會(huì)診，楊君芳主任決定先進(jìn)行化療，以控制本病進(jìn)展。

患者CAR-T前（左）后（右），PET-CT對(duì)比圖

入院第二天，L女士前胸處包塊逐漸破潰，合并“皮膚軟組織感染”，在抗感染治療期間，出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，先后出現(xiàn)腹瀉、肝功能異常、低蛋白血癥及低鈉血癥。在楊君芳主任團(tuán)隊(duì)，及時(shí)有效的治療和精心護(hù)理下，患者癥狀減輕，身體各項(xiàng)指標(biāo)逐漸趨于正常范圍。

2月1日，L女士順利完成外周血淋巴細(xì)胞采集培養(yǎng)CD19/CD22 CAR-T細(xì)胞。同時(shí)，楊君芳主任為L女士制定個(gè)體化治療方案，以期用最合適的方案達(dá)到最優(yōu)的緩解效果。

2月19日，L女士回輸自體CD19/CD22 CAR-T細(xì)胞，回輸后出現(xiàn)CRS反應(yīng)，癥狀可控。回輸后33天，PET-CT檢查顯示，L女士在經(jīng)過(guò)CAR-T治療后，病情基本緩解。

病情簡(jiǎn)介

患者2018年5月以“頸部包塊”起病，經(jīng)病理活檢診斷“非霍奇金淋巴瘤”，同期完善骨穿提示骨髓未累及，后予多次化療，左側(cè)腮腺處放療，自體CD19 CAR-T及PD1治療，化療間歇期予澤布替尼/伊布替尼聯(lián)合來(lái)那度胺，均效果不佳，2020年11月腫瘤持續(xù)進(jìn)展，1月20 日首次就診至我院，2月1日采集自體淋巴細(xì)胞，2月19日回輸自體CD19/22 CAR-T細(xì)胞，回輸后D33復(fù)查PET-CT提示腫瘤基本消失。

——血液二病區(qū)趙亞如醫(yī)師

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤最常見(jiàn)的類型。隨著診療水平的提高和美羅華的問(wèn)世，約有50%～60%的患者經(jīng)化療后可以得到臨床治愈，但仍有超過(guò)30%的患者治療無(wú)效或者復(fù)發(fā)。對(duì)于這類復(fù)發(fā)難治的患者，CAR-T治療是一個(gè)新的有力武器。