急性髓系白血病移植

白血病是一類造血干祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積并浸潤其他器官和組織，使正常造血受抑制。當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、出血、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，淋巴結(jié)和肝脾腫大等表現(xiàn)時，我們需要警惕罹患白血病的可能。需要進(jìn)行血常規(guī)及外周血涂片檢查，如血象異常或者外周血發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞應(yīng)當(dāng)進(jìn)行骨穿行骨髓檢查，必要時行影像學(xué)檢查。

白血病分型早采用的FAB分型依據(jù)是骨髓形態(tài)檢查（俗稱骨髓涂片），將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓系白血?。ˋML），并進(jìn)一步分為L1-3、M0-7，但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血液學(xué)家們發(fā)現(xiàn)僅僅依據(jù)FAB分型是不能提示白血病的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療，目前WHO白血病分型依據(jù)為MICM，根據(jù)白血病細(xì)胞類型、染色體改變、免疫表型和基因的不同，可以更好的反應(yīng)患者的預(yù)后，從而為臨床提供治療方案，所以初診患者應(yīng)該獲得全面骨髓相關(guān)檢查，以便評估預(yù)后，指導(dǎo)治療。目前WHO分型提出骨髓中原始細(xì)胞>=骨髓有核細(xì)胞的20%,可診斷急性白血病，或原始細(xì)胞比例<20%但伴有t(15;17)、t（8；21）或inv16/t(16;16)可確診AML。

初治急性髓系白血病的治療分誘導(dǎo)治療和緩解后治療兩個階段。誘導(dǎo)治療的目的首先是在不讓患者冒太大生命危險的前提下迅速減少體內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷，使病情達(dá)到緩解，恢復(fù)正常造血與免疫功能；緩解后治療的目的是清除體內(nèi)殘存白血病細(xì)胞，以減少復(fù)發(fā)，延長生存，乃至治愈。急性髓系白血病的誘導(dǎo)后治療包括比較強烈的緩解后化療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）。強烈緩解后化療僅能使少數(shù)患者達(dá)長期生存，而HSCT（主要是異基因造血干細(xì)胞移植）則能使大部分患者治愈。

治愈白血病、減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、盡量地減少治療費用是醫(yī)生的高追求目標(biāo)，對于可用藥物治愈的白血病，如AML-M3(APL)首先選擇藥物治療，盡量減少并發(fā)癥。對于不能用化療治愈的急性髓系白血病，如伴高危因素的AML，在患者年齡、臟器功能允許情況下，應(yīng)盡量用化療、或放療或靶向藥物減少白血病細(xì)胞負(fù)荷后采用allo-HSCT。

隨著對急性髓系白血病研究越來越深入，急性髓系白血病治療越來越進(jìn)入分層治療甚至是個性化治療、精準(zhǔn)治療的時代。每種類型白血病，甚至每一位患者都是一個特殊的治療對象，應(yīng)對不同個體采用以上不同治療方式進(jìn)行聯(lián)合治療，在治療后密切監(jiān)測治療效果來修正治療策略。

急性髓系白血病的預(yù)后與其危險度分層有直接關(guān)系。一般來說，可將急性白血病分為預(yù)后好、預(yù)后中等和預(yù)后差三大類。

成人急性髓系白血病（AML）預(yù)后不良因素:

年齡≥60歲

此前有MDS或MPN病史

治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML

高白細(xì)胞計數(shù)（WBC≥100×109/L）

合并CNSL（中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。?/p>

伴有預(yù)后差的染色體核型或分子遺傳學(xué)標(biāo)志

誘導(dǎo)化療2個療程未達(dá)完全緩解（CR）

目前國內(nèi)主要是根據(jù)初診時白血病細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的改變進(jìn)行AML預(yù)后危險度判定。

預(yù)后等級細(xì)胞遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)預(yù)后良好Inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13q22)t(8;21)(q22;q22)NPM1突變但不伴有FLT3-ITD突變，CEBPA突變 預(yù)后中等正常核型t(9;11)(p22;q23)其他異常 Inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13q22)伴C-kit突變，t(8;21)(q22;q22)伴C-kit突變 預(yù)后不良單倍核型復(fù)雜核型（3種），不伴有t(8;21)(q22;q22)、Inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13q22)或t(15;17)(q22;q12)-5-75q--17或abn(17p)11q23染色體易位，除外t(9;11)Inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)t(6;9)(p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)TP53突變RUNX1(AML1)突變ASXL1突變FLT3-ITD突變

成人急性髓系白血病異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）的指征1、第一次完全緩解（CR1）染色體核型是AML重要的預(yù)后因素，CR1期移植指征及療效的研究均是基于染色體核型的分類，目前的共識是：初診評估預(yù)后差A(yù)ML，應(yīng)該在CR1期選擇allo-HSCT，包括MSD-HSCT（同胞全相合）及其他供者類型的allo-HSCT；初診評估預(yù)后中等AML，若有合適的同胞全相合供者或匹配較好的非血緣供者，應(yīng)在CR1期接受allo-HSCT；初次評估預(yù)后好的AML患者，MRD下降不理想或者持續(xù)升高者也可以考慮allo-HSCT。除了染色體和基因異常，AML是否在CR1期選擇allo-HSCT還需考慮其他因素，如起病時高白細(xì)胞水平，合并髓外白血病，繼發(fā)AML（t-AML），特殊FAB分型，如t-AML及FABM6型患者，常規(guī)化療長期療效差，allo-HSCT是治療的好方法。2、首次誘導(dǎo)治療失敗AML患者即使接受標(biāo)準(zhǔn)化療方案誘導(dǎo)治療，仍約有30%患者不能CR。經(jīng)2療程標(biāo)準(zhǔn)劑量化療仍不緩解，這些患者部分應(yīng)用含HD-Ara-C的方案可達(dá)CR，但治愈的機會小，而部分患者可通過allo-HSCT獲長期生存。3、復(fù)發(fā)AMLAML誘導(dǎo)化療后CR的患者，即使接受標(biāo)準(zhǔn)方案的緩解后化療，仍有50～80%患者可能復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者再次誘導(dǎo)化療部分可達(dá)到第2次CR（CR2），但CR期短，大部分患者終再次復(fù)發(fā)，allo-HSCT為部分此類患者提供了長期生存的機會。