造血干細胞移植相關合并癥（二） 腎臟損傷

造血干細胞移植過程中，患者經(jīng)歷放療、化療、機會性感染、水電解質失衡、移植后免疫抑制劑、抗生素等的應用，腎臟、膀胱粘膜等可能經(jīng)歷多重挑戰(zhàn)，腎功能損傷是移植后常見且重要的并發(fā)癥之一。

腎損傷定義為腎臟的結構或功能異常，可表現(xiàn)為病理學異常、影像學異常、血/尿中成分異常，如蛋白尿等，移植后腎損害可發(fā)生在移植后數(shù)天至數(shù)月，通常發(fā)生在移植后3-12個月，也有更晚發(fā)生的。不同時期的特點和發(fā)病機制并不相同，分為急性腎損傷（發(fā)生在移植后100天以內(nèi)）、慢性腎損傷（發(fā)生在移植后100天以上）。

急性腎損傷

急性腎損傷與移植預處理方案密切相關，通常清髓性方案的發(fā)生率高于非清髓性，異基因造血干細胞移植的發(fā)生率高于自體造血干細胞移植。

急性腎損傷的常見原因：

1、腎毒性藥物引起，如兩性霉素B、環(huán)孢素、他克莫司、更昔洛韋、阿昔洛韋、膦甲酸鈉、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氨基糖甙類、復方磺胺甲噁唑、萬古霉素等；

2、腫瘤溶解綜合征：白血病細胞大量破壞，產(chǎn)生大量的尿酸及磷酸鹽等，引起急性腎功能衰竭；

3、ABO血型不合引起的移植后溶血。

急性腎損傷的臨床表現(xiàn)：

1、血清肌酐水平進行性升高，48小時內(nèi)血清肌酐值增加≥26.5umol/L（0.3 mg/dl）；

2、7天內(nèi)血清肌酐值升高大于基線值1.5倍以上；

3、伴隨6小時以上尿量減少，＜0.5ml/kg·h。

急性腎損傷分期的AKIN標準

慢性腎損傷（CKD）

常常定義為肌酐增高或腎小球濾過率(GFR)下降≥3月。成人HSCT后，慢性腎損傷累積發(fā)生率為13-66%，兒童HSCT后發(fā)生率為7-62%。

慢性腎損傷的相關危險因素：

1、既往有急性腎損傷；

2、慢性GVHD，長期使用環(huán)孢素、他克莫司等；

3、TBI(全身放療)，引起的放射性腎?。?/p>

4、血栓性微血管病(TMA)，移植后發(fā)生率2-21%；

5、腎病綜合征。

血栓性微血管?。═MA）

主要表現(xiàn)為三聯(lián)征：氮質血癥、高血壓、貧血，可以發(fā)生在移植后6-12月。

早期診斷極為困難，待出現(xiàn)典型表現(xiàn)時，疾病的病理、生理已經(jīng)很難阻斷，晚期預后較差、死亡率高。故早期診斷極為重要，需密切監(jiān)測血紅蛋白、血小板、血壓、尿蛋白、血清LDH及肌酐變化，一旦出現(xiàn)問題，及時就診。

腎病綜合征

有研究認為腎病綜合征是慢性GVHD的一種表現(xiàn)，常在慢性GVHD后或者免疫抑制劑減量過程中出現(xiàn)。

表現(xiàn)為四聯(lián)征：高蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/24h）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）、水腫、高血脂癥。

腎損傷預防、治療

預防

1、移植前建議進行腎功能評價；

2、嚴密監(jiān)測尿常規(guī)（發(fā)現(xiàn)有尿蛋白，要監(jiān)測24小時蛋白定量）、血肌酐、電解質、尿量，尤其對年齡大、既往有腎功能不全的患者，至少監(jiān)測6-12月。

治療

1、由藥物引起的腎損傷的治療

腎損傷的治療主要是支持治療，包括減少或避免應用腎損害藥物，減少藥物引起的中毒。

2、由血栓性微血管?。═MA）引起的腎損傷的治療

對于藥物引起的TMA，停用藥物（如環(huán)孢素、他克莫司）后通?？梢阅孓D，預后相對較好。對于藥物無關的TMA，如GVHD、病毒感染、真菌感染，大部分預后差，無法逆轉。治療方法包括血漿置換、去纖苷、C5補體抑制劑（伊庫珠單抗）、利妥昔單抗等。

3、腎病綜合征的治療

可考慮加用環(huán)孢素、糖皮質激素，不同病理類型治療反應不一樣。利妥昔單抗已成功用于腎病綜合征患者的治療，尤其是膜性腎病。

護理措施

1、每天監(jiān)測生命體征，特別是血壓的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血壓升高及時予以有效的降壓藥；

2、每天早上起床空腹測量體重，發(fā)現(xiàn)體重增加較快或者有水腫出現(xiàn)，及時和醫(yī)生聯(lián)系；

3、嚴密觀察出入量是否平衡，入量包括輸入液體量、飲水量、飲食量等，出量包括尿量、大便量、無形失水量（呼吸蒸發(fā)約350ml/天、皮膚蒸發(fā)約500ml/天）；

4、小便時發(fā)現(xiàn)有泡沫形成，可能有蛋白尿，需檢查尿蛋白定量；

5、在使用復方新諾明、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等藥物時，多飲水，保持尿量，以防出現(xiàn)尿結晶、血尿等。

腎病綜合征患者的飲食護理非常重要

?優(yōu)質蛋白飲食

盡量選用優(yōu)質蛋白食物，如雞蛋清、低脂牛奶、豬里脊肉、牛里脊肉、魚肉、雞胸肉等（人體每天所需基本蛋白量=體重×1.2g）。

由于腎病綜合征患者的機體處在負氮平衡狀態(tài)，蛋白質過快流失，此時應及時進行補充，但切記不可攝入過多，以免加大腎小球毛細血管的內(nèi)部壓力。

?低脂飲食

不可食用油炸食品、雞蛋黃、動物內(nèi)臟、肥肉等；

不能喝肉湯、骨頭湯等，因湯內(nèi)含有大量的脂肪、嘌呤，可能會引起高脂血癥、高尿酸血癥。

由于腎病綜合征患者大多存在血脂異常情況，所以不可攝入過多脂肪，如果病情加重，還應降低攝入量。

?低鹽飲食

每日食鹽攝入量低于3g；

不可食用腌制、熏制食物；

不可食用低鈉鹽，因低鈉鹽內(nèi)主要成份是鉀，可能會導致高鉀。

?監(jiān)測血糖

監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖、餐后兩小時血糖，如果血糖增高，注意調(diào)整飲食，按照糖尿病飲食標準執(zhí)行。

空腹血糖參考值：3.9-6.1mmol/L；餐后兩小時血糖參考值：6.9-11.1mmol/L。

?合理控制鉀、鈉、水的攝入

根據(jù)患者自身病情和身體情況為患者制定針對性的飲食營養(yǎng)方案。

?加強維生素的攝入

由于腎病綜合征會造成患者體內(nèi)的維生素和微量元素（如鐵、鎂、鋅、鈣等）的大量流失，應及時予以補充。

適量運動，不僅可以增加機體抗病能力，還可強壯骨骼肌，減少肌肉萎縮，預防肌肉減少癥，提高生活質量。但不可以進行高強度運動，比如馬拉松、長跑、快跑、足球、籃球、排球等；

面對疾病，保持積極的心態(tài)，做好飲食、活動、休息時間的管理。

Tips：

24小時蛋白定量留取方法：準備一個干凈的大容器，當日早7點前排空尿液，從7點后至次日7點前的所有小便都留在容器內(nèi)，混勻后留取10ml尿液送檢。

參考文獻：

1. 黃曉軍. 實用造血干細胞移植. 第二版. 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥.

2. 造血干細胞移植標準實踐手冊. 美國西雅圖Fred Hutchinson癌癥研究醫(yī)學體編著.

3. 項燕燕. 飲食營養(yǎng)干預在腎病綜合征患者護理中的效果觀察. 智慧健康. 2020 年2月第6卷第6期.