【CAR-T知多少】什么時機適合做CAR-T治療？回輸后應注意哪些問題？

CAR-T，全稱是 chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，即嵌合抗原受體 T 細胞免疫療法。陸道培醫(yī)院作為全國最大規(guī)模的CAR-T治療中心，截止到2021年12月底已累計完成1479例血液腫瘤患者入組CAR-T臨床試驗，在CAR-T治療方面陸道培醫(yī)療團隊積累了豐富的臨床經驗。

伴隨著入組CAR-T的患者增多，大家對于CAR-T治療的疑惑也越來越多，本期【CAR-T知多少】小編特將“陸道培醫(yī)學團隊”視頻號上最新CAR-T相關知識科普整理成文，希望對各位有所幫助！

Q:什么時機適合做CAR-T治療？

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張弦主任：

CAR-T治療是近幾年剛剛新興的一種免疫治療，但并不是所有初治病人一上來就選擇CAR-T治療是最好的。

目前公認治療療效最好的是急性淋巴細胞白血病，包括急性B淋巴細胞白血病和急性T淋巴細胞白血病，第二是淋巴瘤，其次是骨髓瘤。 CAR-T治療的長期療效并不是非常明確，甚至我們已經觀察到一些CAR-T治療后，幾個月到一兩年內復發(fā)的患者出現(xiàn)，所以如果把它放到初治的話，效果如何都還很難講。

雖然有部分中心開展了相關的臨床試驗，但并沒有長期隨訪的可靠數(shù)據(jù)。

另外，目前的白血病通過化療、靶向治療和造血干細胞移植，使得很多的病人都能夠達到長期的無病生存，這么好的療效也不用把CAR-T治療放到一線這么早來治療。所以現(xiàn)在不管是已經上市的CAR-T產品，還是很多醫(yī)院正在開展的CAR-T臨床試驗，都只限于難治復發(fā)的病人。

Q：CAR-T副反應有哪些？沒有反應才好嗎？

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張弦主任：

CAR-T治療后是有一定的副反應的，但絕大部分的病人的副反應是可控的。 就副反應來講，并不是反應越高或者沒有反應才算好，今天我們就來看一下CAR-T以后國際公認的副反應都有哪些。

主要副反應

細胞因子釋放綜合征（CRS）：主要癥狀為發(fā)熱、血壓下降、血氧飽和度下降等。當出現(xiàn)輕度癥狀時，我們通常通過輸液、吸氧就可以解決的，都是不要緊的，同時也說明CAR-T細胞正在起效。但如果出現(xiàn)不可控的血壓下降或嚴重的血氧下降，甚至有的病人需要使用呼吸機，需要轉到ICU里治療，這就是嚴重的毒副反應，但這種情況發(fā)生率很低，大概發(fā)生率都小于5%，所以患者不用過度的擔心。

Tips：陸道培醫(yī)院是全國最大規(guī)模的CAR-T治療中心，截止到2021年12月底累計完成1479例血液腫瘤患者入組CAR-T的臨床試驗，像我們這種CAR-T經驗非常豐富的醫(yī)院，大部分患者都能夠安全度過，請大家放心。

CAR-T相關的腦?。↖CANS）：嚴重者會出現(xiàn)抽搐，如果是持續(xù)性抽搐也有可能會使用呼吸機或轉ICU進行治療，但一般這種情況的發(fā)生率也很低。

其他毒副反應

臟器損傷（較為少見）

噬血細胞綜合征表現(xiàn)（較為少見）

CAR-T反應不是說沒有才好。有的話往往預示著CAR-T細胞在體內的擴增，但也有一些病人，并沒有出現(xiàn)太強烈的副反應（如發(fā)燒、血壓血氧下降），評估的時候還是看到了有效，所以病人不能拿是否有副反應來自己預測CAR-T是否有效。

Q： CAR-T治療到底是怎么做的？有什么關鍵步驟？

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楊君芳主任：

首先，我們會對患者進行評估與告知——評估患者一般狀態(tài)及骨髓檢查結果，隨后根據(jù)入組條件再次詳細評估，符合入組條件后，與患者和家屬詳細說明，在CAR-T治療和采集細胞過程中可能會出現(xiàn)的反應及預防措施。

其次，符合CAR-T入組條件后，我們會對患者進行外周血的淋巴細胞采集并進行培養(yǎng)。采集后根據(jù)患者腫瘤負荷的高低定制個體化方案，例如CAR-T治療前是否需要化療減瘤治療。

最后，在回輸前負5天，每個患者都需要進行一個氟達拉濱加環(huán)磷酰胺的方案，停兩天的時候，將細胞回輸給患者。細胞回輸劑量我們會根據(jù)患者的腫瘤負荷和身體狀態(tài)，制定一個適合患者的劑量，到此CAR-T細胞就回輸給患者了。

Q：CAR-T細胞回輸后，患者有哪些注意事項？

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楊君芳主任：

有的患者CAR-T細胞回輸后1-2天會有發(fā)燒，這種情況下不用焦慮，我們會時刻關注并鑒別是感染還是細胞回輸?shù)姆磻４蟛糠植∪嗽诨剌敿毎笠恢茏笥視霈F(xiàn)細胞因子釋放綜合征（CRS）的反應，比較常見的是高熱、肝功能異常、凝血異常、腹瀉等；還有少數(shù)患者會出現(xiàn)中樞的CRS反應，相對來說比較嚴重，主要表現(xiàn)為抽搐。所有的患者在CAR-T細胞回輸之后，床旁都會備有壓舌板，如果遇到抽搐情況，叫醫(yī)護人員的同時，家屬可以先把壓舌板塞到患者口內，先保證安全，我們的醫(yī)生護士會很快趕到。中樞CRS反應在臨床處理上也是比較成熟的，患者無需有過多的精神壓力，將CAR-T細胞回輸后十幾天的反應期平穩(wěn)的渡過去，大概在半個月的時候，會評估骨髓緩解的情況。

Q：CAR-T細胞回輸后，家屬有哪些注意事項？

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楊君芳主任：

我們以CD19-CART為例，CAR-T細胞回輸之后，CART細胞不光打掉了異常的CD19陽性細胞，正常的CD19也是會受到抑制的。這種情況下患者的免疫力會非常低，家屬要做好護理，注意患者病情變化，如果有發(fā)燒、手腳不自主抖動等情況，一定要及時和大夫反映，陸道培醫(yī)院的醫(yī)生電話、微信都是向患者公開的，可以隨時跟我們反映，因為有些情況醫(yī)生能判斷是輕是重，但家屬可能判斷不了。

回輸細胞后，患者免疫力低下，我們會將患者安排在層流床里保護起來，這樣會減少感染。另外回輸后患者大部分有發(fā)燒，并且在這個情況下患者是處于粒細胞缺乏期，患者的發(fā)燒是感染還是CRS反應，醫(yī)生會有一個明確的判斷。家屬只要注意記錄好患者體溫、大小便情況，出入量并隨時匯報給醫(yī)生，能協(xié)助我們更好地處理這些并發(fā)癥。

Q：腦白（中樞神經系統(tǒng)白血?。┛梢宰鯟AR-T治療嗎？

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趙艷麗主任：

CAR-T細胞治療有別于傳統(tǒng)的化療或者靶向治療。我們既往的經驗已經證實CAR-T細胞是可以穿透到腦脊液中并進入中樞的。理論上講它（CAR-T治療）是可以治療腦白（中樞白血?。５窃谧钤缧┠?，CAR-T的臨床試驗都是把合并中樞白血病的患者排除在外的。原因在于，有腦白存在的時候（CAR-T治療過程中）中樞的細胞因子風暴會非常強，導致一些患者會出現(xiàn)嚴重的中樞神經毒性甚至出現(xiàn)癲癇或死亡。

但CAR-T細胞進入中樞殺死腫瘤細胞的能力是非常強的，強于我們傳統(tǒng)的打鞘注、做放療、大劑量的化療等手段，治療效果非常好。所以現(xiàn)在我們有很多患者是因為存在腦白，我們才會去推薦他做CAR-T治療來獲得到一個徹底的緩解。對于合并腦白的患者做CAR-T的話是要有一些技巧性的。如果在腫瘤負荷非常高的情況下做CAR-T治療，確實風險非常高。我們前期會做一些減瘤的治療，包括全身化療或者局部鞘注，當腫瘤細胞的比例下來之后再進行CAR-T治療，效果就會很好而且安全性也更好。腦白的患者，我們長期監(jiān)測中樞的CAR-T細胞倍增，它（CAR-T細胞）擴增的也非常好，可以起到一個持續(xù)的殺死腫瘤細胞的作用。

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