【CAR-T知多少】什么時(shí)機(jī)適合做CAR-T治療？回輸后應(yīng)注意哪些問題？

CAR-T，全稱是 chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，即嵌合抗原受體 T 細(xì)胞免疫療法。陸道培醫(yī)院作為全國最大規(guī)模的CAR-T治療中心，截止到2021年12月底已累計(jì)完成1479例血液腫瘤患者入組CAR-T臨床試驗(yàn)，在CAR-T治療方面陸道培醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

伴隨著入組CAR-T的患者增多，大家對(duì)于CAR-T治療的疑惑也越來越多，本期【CAR-T知多少】小編特將“陸道培醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)”視頻號(hào)上最新CAR-T相關(guān)知識(shí)科普整理成文，希望對(duì)各位有所幫助！

Q:什么時(shí)機(jī)適合做CAR-T治療？

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張弦主任：

CAR-T治療是近幾年剛剛新興的一種免疫治療，但并不是所有初治病人一上來就選擇CAR-T治療是最好的。

目前公認(rèn)治療療效最好的是急性淋巴細(xì)胞白血病，包括急性B淋巴細(xì)胞白血病和急性T淋巴細(xì)胞白血病，第二是淋巴瘤，其次是骨髓瘤。 CAR-T治療的長期療效并不是非常明確，甚至我們已經(jīng)觀察到一些CAR-T治療后，幾個(gè)月到一兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者出現(xiàn)，所以如果把它放到初治的話，效果如何都還很難講。

雖然有部分中心開展了相關(guān)的臨床試驗(yàn)，但并沒有長期隨訪的可靠數(shù)據(jù)。

另外，目前的白血病通過化療、靶向治療和造血干細(xì)胞移植，使得很多的病人都能夠達(dá)到長期的無病生存，這么好的療效也不用把CAR-T治療放到一線這么早來治療。所以現(xiàn)在不管是已經(jīng)上市的CAR-T產(chǎn)品，還是很多醫(yī)院正在開展的CAR-T臨床試驗(yàn)，都只限于難治復(fù)發(fā)的病人。

Q：CAR-T副反應(yīng)有哪些？沒有反應(yīng)才好嗎？

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張弦主任：

CAR-T治療后是有一定的副反應(yīng)的，但絕大部分的病人的副反應(yīng)是可控的。 就副反應(yīng)來講，并不是反應(yīng)越高或者沒有反應(yīng)才算好，今天我們就來看一下CAR-T以后國際公認(rèn)的副反應(yīng)都有哪些。

主要副反應(yīng)

細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）：主要癥狀為發(fā)熱、血壓下降、血氧飽和度下降等。當(dāng)出現(xiàn)輕度癥狀時(shí)，我們通常通過輸液、吸氧就可以解決的，都是不要緊的，同時(shí)也說明CAR-T細(xì)胞正在起效。但如果出現(xiàn)不可控的血壓下降或嚴(yán)重的血氧下降，甚至有的病人需要使用呼吸機(jī)，需要轉(zhuǎn)到ICU里治療，這就是嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，但這種情況發(fā)生率很低，大概發(fā)生率都小于5%，所以患者不用過度的擔(dān)心。

Tips：陸道培醫(yī)院是全國最大規(guī)模的CAR-T治療中心，截止到2021年12月底累計(jì)完成1479例血液腫瘤患者入組CAR-T的臨床試驗(yàn)，像我們這種CAR-T經(jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)院，大部分患者都能夠安全度過，請(qǐng)大家放心。

CAR-T相關(guān)的腦?。↖CANS）：嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)抽搐，如果是持續(xù)性抽搐也有可能會(huì)使用呼吸機(jī)或轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行治療，但一般這種情況的發(fā)生率也很低。

其他毒副反應(yīng)

臟器損傷（較為少見）

噬血細(xì)胞綜合征表現(xiàn)（較為少見）

CAR-T反應(yīng)不是說沒有才好。有的話往往預(yù)示著CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的擴(kuò)增，但也有一些病人，并沒有出現(xiàn)太強(qiáng)烈的副反應(yīng)（如發(fā)燒、血壓血氧下降），評(píng)估的時(shí)候還是看到了有效，所以病人不能拿是否有副反應(yīng)來自己預(yù)測(cè)CAR-T是否有效。

Q： CAR-T治療到底是怎么做的？有什么關(guān)鍵步驟？

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楊君芳主任：

首先，我們會(huì)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估與告知——評(píng)估患者一般狀態(tài)及骨髓檢查結(jié)果，隨后根據(jù)入組條件再次詳細(xì)評(píng)估，符合入組條件后，與患者和家屬詳細(xì)說明，在CAR-T治療和采集細(xì)胞過程中可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)及預(yù)防措施。

其次，符合CAR-T入組條件后，我們會(huì)對(duì)患者進(jìn)行外周血的淋巴細(xì)胞采集并進(jìn)行培養(yǎng)。采集后根據(jù)患者腫瘤負(fù)荷的高低定制個(gè)體化方案，例如CAR-T治療前是否需要化療減瘤治療。

最后，在回輸前負(fù)5天，每個(gè)患者都需要進(jìn)行一個(gè)氟達(dá)拉濱加環(huán)磷酰胺的方案，停兩天的時(shí)候，將細(xì)胞回輸給患者。細(xì)胞回輸劑量我們會(huì)根據(jù)患者的腫瘤負(fù)荷和身體狀態(tài)，制定一個(gè)適合患者的劑量，到此CAR-T細(xì)胞就回輸給患者了。

Q：CAR-T細(xì)胞回輸后，患者有哪些注意事項(xiàng)？

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楊君芳主任：

有的患者CAR-T細(xì)胞回輸后1-2天會(huì)有發(fā)燒，這種情況下不用焦慮，我們會(huì)時(shí)刻關(guān)注并鑒別是感染還是細(xì)胞回輸?shù)姆磻?yīng)。大部分病人在回輸細(xì)胞后一周左右會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的反應(yīng)，比較常見的是高熱、肝功能異常、凝血異常、腹瀉等；還有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)中樞的CRS反應(yīng)，相對(duì)來說比較嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為抽搐。所有的患者在CAR-T細(xì)胞回輸之后，床旁都會(huì)備有壓舌板，如果遇到抽搐情況，叫醫(yī)護(hù)人員的同時(shí)，家屬可以先把壓舌板塞到患者口內(nèi)，先保證安全，我們的醫(yī)生護(hù)士會(huì)很快趕到。中樞CRS反應(yīng)在臨床處理上也是比較成熟的，患者無需有過多的精神壓力，將CAR-T細(xì)胞回輸后十幾天的反應(yīng)期平穩(wěn)的渡過去，大概在半個(gè)月的時(shí)候，會(huì)評(píng)估骨髓緩解的情況。

Q：CAR-T細(xì)胞回輸后，家屬有哪些注意事項(xiàng)？

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楊君芳主任：

我們以CD19-CART為例，CAR-T細(xì)胞回輸之后，CART細(xì)胞不光打掉了異常的CD19陽性細(xì)胞，正常的CD19也是會(huì)受到抑制的。這種情況下患者的免疫力會(huì)非常低，家屬要做好護(hù)理，注意患者病情變化，如果有發(fā)燒、手腳不自主抖動(dòng)等情況，一定要及時(shí)和大夫反映，陸道培醫(yī)院的醫(yī)生電話、微信都是向患者公開的，可以隨時(shí)跟我們反映，因?yàn)橛行┣闆r醫(yī)生能判斷是輕是重，但家屬可能判斷不了。

回輸細(xì)胞后，患者免疫力低下，我們會(huì)將患者安排在層流床里保護(hù)起來，這樣會(huì)減少感染。另外回輸后患者大部分有發(fā)燒，并且在這個(gè)情況下患者是處于粒細(xì)胞缺乏期，患者的發(fā)燒是感染還是CRS反應(yīng)，醫(yī)生會(huì)有一個(gè)明確的判斷。家屬只要注意記錄好患者體溫、大小便情況，出入量并隨時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，能協(xié)助我們更好地處理這些并發(fā)癥。

Q：腦白（中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。┛梢宰鯟AR-T治療嗎？

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趙艷麗主任：

CAR-T細(xì)胞治療有別于傳統(tǒng)的化療或者靶向治療。我們既往的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)CAR-T細(xì)胞是可以穿透到腦脊液中并進(jìn)入中樞的。理論上講它（CAR-T治療）是可以治療腦白（中樞白血?。?。但是在最早些年，CAR-T的臨床試驗(yàn)都是把合并中樞白血病的患者排除在外的。原因在于，有腦白存在的時(shí)候（CAR-T治療過程中）中樞的細(xì)胞因子風(fēng)暴會(huì)非常強(qiáng)，導(dǎo)致一些患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)毒性甚至出現(xiàn)癲癇或死亡。

但CAR-T細(xì)胞進(jìn)入中樞殺死腫瘤細(xì)胞的能力是非常強(qiáng)的，強(qiáng)于我們傳統(tǒng)的打鞘注、做放療、大劑量的化療等手段，治療效果非常好。所以現(xiàn)在我們有很多患者是因?yàn)榇嬖谀X白，我們才會(huì)去推薦他做CAR-T治療來獲得到一個(gè)徹底的緩解。對(duì)于合并腦白的患者做CAR-T的話是要有一些技巧性的。如果在腫瘤負(fù)荷非常高的情況下做CAR-T治療，確實(shí)風(fēng)險(xiǎn)非常高。我們前期會(huì)做一些減瘤的治療，包括全身化療或者局部鞘注，當(dāng)腫瘤細(xì)胞的比例下來之后再進(jìn)行CAR-T治療，效果就會(huì)很好而且安全性也更好。腦白的患者，我們長期監(jiān)測(cè)中樞的CAR-T細(xì)胞倍增，它（CAR-T細(xì)胞）擴(kuò)增的也非常好，可以起到一個(gè)持續(xù)的殺死腫瘤細(xì)胞的作用。

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