呂范永主任：白血病化療緩解后可以不維持化療嗎？基因突變一定會(huì)影響復(fù)發(fā)率嗎？

1月21日，陸道培醫(yī)院血液科呂范永主任為大家?guī)砹艘粓鲫P(guān)于“急性B淋巴細(xì)胞白血病診治新策略”的線上直播講座，系統(tǒng)而全面地介紹了B-ALL診斷分型新策略以及化療、造血干細(xì)胞移植、靶向藥物、雙抗、CAR-T細(xì)胞等治療手段的組合應(yīng)用，同時(shí)提醒廣大患者及家屬重視隨訪及監(jiān)測。本次直播還對患者及家屬的問題進(jìn)行了在線互動(dòng)答疑，我們將答疑中的精華整理，供更多患者及家屬參考。

病例1：患兒8歲，男，2021年9月確診B急淋L1型，低危，EVT6/RUNX1融合基因，使用ALL 2020化療方案，目前進(jìn)行到第一次再誘導(dǎo)，想聽聽主任的意見。

呂范永主任：患兒發(fā)病年齡在1-10歲之間，并且EVT6/RUNX1融合基因是預(yù)后比較好的基因，評估也是低危，可以應(yīng)用化療方案誘導(dǎo)緩解，鞏固強(qiáng)化，維持治療2-3年，期間注意監(jiān)測MRD。

如果在治療過程中，MRD監(jiān)測很好（陰性），在維持治療以后，進(jìn)行MRD監(jiān)測就行了，不用進(jìn)行過多的治療，也可以不用移植；如果在治療過程中有復(fù)發(fā)的傾向，可以考慮做雙抗治療或者CAR-T細(xì)胞治療，達(dá)到完全緩解以后，根據(jù)患者病情決定是否進(jìn)行移植。

病例2：我家是B-急淋，融合基因MLL-AF9 ，男，現(xiàn)在1歲8個(gè)月，在8月29號確診急性淋巴細(xì)胞白血病高危，使用2018年高危方案，治療第15天MRD的結(jié)果是＜0.01%，33天時(shí)未見異常淋巴細(xì)胞，MLL-AF9基因轉(zhuǎn)陰，三個(gè)月后骨穿未見異常細(xì)胞，MLL-AF9基因持續(xù)陰性，現(xiàn)在第四個(gè)療已經(jīng)結(jié)束，正在抑制期，因?yàn)楹⒆有?，抑制期比較長，21-28天一個(gè)療，我家每次都得超過28天，這樣影不影響化療療效？而且孩子小，高危方案MTX劑量非常大，特別擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥，針對我家這種情況有沒有好的建議能預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)？

呂范永主任：實(shí)際上，MTX（甲氨蝶呤）是非常安全的化療藥物，一般沒有明顯的致畸性，幼兒的修復(fù)能力也比較強(qiáng)，并且MLL-AF9基因在MLL基因重排中屬于預(yù)后最好的一種，甚至可以不通過移植就能達(dá)到“治愈”，療效很好。孩子化療15天MRD就已經(jīng)轉(zhuǎn)陰了（＜0.01%），MLL-AF9基因也轉(zhuǎn)陰了，可以繼續(xù)進(jìn)行化療。

至于并發(fā)癥，大劑量甲氨蝶呤主要的不良反應(yīng)是粘膜損害，要注意加強(qiáng)漱口。服用完甲氨蝶呤以后可以通過亞葉酸鈣解救，一般解救效果好的話，也不會(huì)出現(xiàn)后遺癥。

病例3：男孩，3歲5個(gè)月患病，診斷急淋B，BCR/ABL1(P190)陽性，口服達(dá)沙替尼4年，剛服靶向藥時(shí)轉(zhuǎn)陰過半年，后來一直陽性，定量檢測都是0.1%到0.002%之間，FISH檢測報(bào)告一直都是陰性，免疫殘留檢測和免疫熒光分析結(jié)果一直都是好的。我現(xiàn)在想了解一下這樣的情況需不需要移植，或者是說一直吃靶向藥維持治療，他的定量檢測一直陽性的話可以一直服用靶向藥嗎？查過激酶突變，未檢測到激酶區(qū)突變，也沒有耐藥。

呂范永主任：急性B淋巴細(xì)胞白血病伴有BCR/ABL1陽性，一般評估為高危，建議進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。但是有些患者也可以通過靶向藥物達(dá)到長期生存。

患者多次基因定量檢測都是0.1%到0.002%之間，說明他的緩解狀況還是比較好的，需要繼續(xù)監(jiān)測BCR/ABL1定量。如果BCR/ABL1定量持續(xù)升高，高到超過0.1%甚至更高，可能出現(xiàn)靶向藥物耐藥傾向，可以檢測ABL激酶區(qū)耐藥突變，根據(jù)結(jié)果選用敏感靶向藥物。或者再次MRD轉(zhuǎn)陰后考慮異基因造血干細(xì)胞移植。根據(jù)患者目前的情況，還可以繼續(xù)應(yīng)用靶向藥物治療。

我接診過一位BCR/ABL1陽性的成人急淋患者，靶向藥已經(jīng)吃了七年了 現(xiàn)在BCR/ABL1基因定量是零。目前醫(yī)學(xué)界不主張這種狀況下停藥，建議繼續(xù)服用靶向藥物。至于后期是否進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，需要根據(jù)患者MRD監(jiān)測情況進(jìn)行斟酌。

病例4：女孩，4歲6個(gè)月，2021年7月1號 確診急性B淋巴細(xì)胞白血病。目前只化療，按低危方案走，第19天MRD低于0.01%，46天也是低于0.01%。第一次的骨穿報(bào)告有個(gè)CRLF2的基因突變，突變頻率61.4%，變異來源:胚系變異。會(huì)增加復(fù)發(fā)率嗎？

呂范永主任：患者的CRLF2的基因突變是胚系突變，不是體細(xì)胞系突變，對病情的預(yù)后判斷沒有影響，也不會(huì)增加復(fù)發(fā)率，建議患者繼續(xù)按照低危方案治療就可以。如果突變是體細(xì)胞突變，那預(yù)后就比較差，那就建議達(dá)到完全緩解以后進(jìn)行移植了。

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