急性淋巴細胞白血病

白血病是一類造血干祖細胞的惡性克隆性疾病，在骨髓和其他造血組織中，白血病細胞大量增生累積并浸潤其他器官和組織，使正常造血受抑制。當患者出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、出血、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，淋巴結(jié)和肝脾腫大等表現(xiàn)時，我們需要警惕罹患白血病的可能。需要進行血常規(guī)及外周血涂片檢查，如血象異?；蛘咄庵苎l(fā)現(xiàn)幼稚細胞應(yīng)當進行骨穿行骨髓檢查，必要時行影像學(xué)檢查。

白血病分型早采用的FAB分型依據(jù)是骨髓形態(tài)檢查（俗稱骨髓涂片），將急性白血病分為急性淋巴細胞白血病（ALL）和急性髓系白血?。ˋML），并進一步分為L1-3、M0-7，但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，血液學(xué)家們發(fā)現(xiàn)僅僅依據(jù)FAB分型是不能提示白血病的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療，目前WHO白血病分型依據(jù)為MICM，根據(jù)白血病細胞類型、染色體改變、免疫表型和基因的不同，可以更好的反應(yīng)患者的預(yù)后，從而為臨床提供治療方案，所以初診患者應(yīng)該獲得全面骨髓相關(guān)檢查，以便評估預(yù)后，指導(dǎo)治療。目前WHO分型提出骨髓中原始細胞≥骨髓有核細胞的20%,可診斷急性白血病可確診ALL。

初治急性淋巴細胞白血病的治療分誘導(dǎo)治療和緩解后治療兩個階段。誘導(dǎo)治療的目的首先是在不讓患者冒太大生命危險的前提下迅速減少體內(nèi)白血病細胞負荷，使病情達到緩解，恢復(fù)正常造血與免疫功能；緩解后治療的目的是清除體內(nèi)殘存白血病細胞，以減少復(fù)發(fā)，延長生存，乃至治愈。急性淋巴細胞白血病的誘導(dǎo)后治療包括比較強烈的緩解后化療、維持治療和造血干細胞移植（HSCT）。

治愈白血病、減少近期及遠期并發(fā)癥、盡量地減少治療費用是醫(yī)生的高追求目標，對于可用藥物治愈的白血病，如中低危險性兒童ALL，首先選擇藥物治療，盡量減少并發(fā)癥。對于不能用化療治愈的急性淋巴細胞白血病，在患者年齡、臟器功能允許情況下，應(yīng)盡量用化療、或放療或靶向藥物減少白血病細胞負荷后采用allo-HSCT。

隨著對急性淋巴細胞白血病研究越來越深入，急性淋巴細胞白血病治療越來越進入分層治療甚至是個性化治療、精準治療的時代。每種類型白血病，甚至每一位患者都是一個特殊的治療對象，應(yīng)對不同個體采用以上不同治療方式進行聯(lián)合治療，在治療后密切監(jiān)測治療效果來修正治療策略。

急性淋巴細胞白血病的預(yù)后與其危險度分層有直接關(guān)系。一般來說，兒童急性淋巴細胞可分為預(yù)后好、預(yù)后中等和預(yù)后差三大類。成人急性淋巴細胞白血病可分為預(yù)后好、預(yù)后差兩大類。兒童pre-B淋巴細胞ALL化療的治愈率很高，而成人靠化療根治的概率較兒童低的多。

成人急性淋巴細胞白血病（ALL）是常見的成人急性白血病之一，約占成人急性白血病的20%~30%.急性淋巴細胞白血病可分為急性B淋巴細胞白血病和急性T淋巴細胞白血病。根據(jù)細胞遺傳學(xué)預(yù)后分組為：預(yù)后良好遺傳學(xué)異常包括超二倍體（51~65條染色體）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；預(yù)后不良遺傳學(xué)異常包括亞二倍體（<44條染色體）、t（v；11q23）[t（4；11）和其他MLL重排]、t（9；22）（q34； q11.2）、復(fù)雜染色體異常。

指標預(yù)后好預(yù)后差B-ALLT-ALL診斷時白細胞WBC（x109/L）<30>30>100(?)免疫表型胸腺T早前B（CD10-）前體B（CD10-）早前T（CD1a-,sCD3-)成熟T（CD1a-,sCD3+)遺傳學(xué)或基因表達譜TEL-AML1(?)HOX11過表達(?)NOTH1(?)9P缺失(?)超二倍體(?)t(9;22)/BCR-ABLt(4;11)/ALL1-AF4t(1;19)/E2A-PBX(?)復(fù)雜異常(?)低亞二倍體/近四倍體HOX11L2過表達(?)CALM-AF4過表達(?)復(fù)雜異常(?)低亞二倍體/近四倍體治療反應(yīng)潑尼松反應(yīng)達CR的時間CR后MDR 好(?)早期陰性/<10-4>3-4周)陽性/>10-4年齡<25歲，<35歲>35歲，>55歲，>70歲其他因素依從性、耐受性及多藥耐藥、藥物代謝基因的多態(tài)性等

注：CR:完全緩解；MRD：微小殘留；？：可能有意義，但尚未達成共識我國兒童白血病中95%以上是急性白血病，其中65%-70%是急性淋巴細胞白血病，兒童ALL的治療根據(jù)危險度分型實施化療，使其完全緩解率（CR）率可達95%以上，5年以上無事件生存率客家80%-90%，兒童ALL是當今療效對號、治愈率高的惡性腫瘤性疾病之一。不同危險度的ALL亞型有不同的預(yù)后，為了改善高危險度ALL的療效和減輕危險度ALL的治療毒副作用，應(yīng)按不同危險程度采用不同強度的治療方案。

兒童ALL危險度分型：分為低危型、中危型、高危型、（1）危險因素 1)診斷時外周血WBC≥50x109/L,<100x109/L;2)DNA指數(shù)<1.16或>1.63)染色體核型異常為t(1;19)、 t(8;14)等或染色體為低二倍低（<45）4)T-ALL5)診斷或誘導(dǎo)治療中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和（或）TL者。6）診斷時外周血WBC≥100x109/L;7）染色體核型異常為t(9;22)、t(4;11)者8）發(fā)病年齡<1歲或>12歲9）早期治療效應(yīng)不佳 A潑尼松60mg/m2 治療7天外周血白血病細胞≥1x109/L; B)誘導(dǎo)治療第19天骨髓象呈原淋+幼淋>5%者 C）誘導(dǎo)治療第35天未緩解者。（2）危險度分型  1）低危型：不存在上述危險因素中任何一項者。  2）中危型：存在危險因素第1-5項中的1項或多項者  3）高危型：存在危險因素第6-9項中的任何1項者。

成人ALL移植適應(yīng)癥：2007年ASH對于<55歲成人ALL根據(jù)危險分層進行allo-HSCT的建議：<40歲患者，若有HLA相合同胞供者，無論高?；驑宋?，CR1推薦HLA相合同胞供者HSCT，若無HLA同胞相合供者，高?；颊逤R1建議相合無關(guān)供者HSCT（非血緣）。對于既有不良預(yù)后因素（ph陽性ALL，誘導(dǎo)治療后MRD大于等于10-3，大于等于CR2或原發(fā)難治ALL患者，只要有HLA相合供者均推薦allo-HSCT.

兒童ALL移植指征：1、CR1：誘導(dǎo)治療失敗ALL潑尼松反應(yīng)不佳的BCR-ABL（+）ALL，起病史粒細胞大于0.3x109/L或年齡小于6個月的MLL+嬰兒ALL，誘導(dǎo)治療2療后MRD大于等于10-3的ALL2、CR2：非單純的隨外復(fù)發(fā)、非停藥6個月以上且為低危的ALL復(fù)發(fā)患兒3、CR3以上：均應(yīng)移植4、未CR：無移植指征。ALL患兒在未CR的狀態(tài)下接受造血干細胞移植，移植后幾乎全部復(fù)發(fā)，難以獲得長期生存，所以一般認為這樣的患者沒有移植指征。