預(yù)處理期間可能引起哪些消化道反應(yīng)？怎么應(yīng)對(duì)？

造血干細(xì)胞移植(HSCT)是通過大劑量放化療預(yù)處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤或異常細(xì)胞，再將自體或異體造血干細(xì)胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫系統(tǒng)?；颊咴诨剌斣煅杉?xì)胞之前，需要接受大劑量放射、化學(xué)治療的方式，叫預(yù)處理，是移植前必須的操作。

TBI(全身照射)及大劑量化療，如阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、司莫司丁等藥物對(duì)消化道黏膜上皮細(xì)胞會(huì)造成損傷，引起食欲下降、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者嘔血、腹瀉、口腔潰瘍等副作用，我們應(yīng)怎么應(yīng)對(duì)？

化療造成的惡心嘔吐

根據(jù)惡心嘔吐與化療的關(guān)系，可分為3種類型：

急性惡心：發(fā)生于化療24小時(shí)內(nèi)

遲發(fā)型惡心：發(fā)生于化療后1-7天

反射性惡心：發(fā)生于任何時(shí)期的條件反射，尤見于既往化療對(duì)急性和遲發(fā)性惡心控制不住的患者

一、預(yù)防及護(hù)理措施

頻繁嘔吐可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈉、低氯等發(fā)生。

1清淡飲食即低糖、低脂肪、低膽固醇、低刺激、不低鹽(高血壓、脫水、腎功能異常者除外)。

由于患者放化療后食欲差，飲食攝入量減少，食鹽攝入減少，進(jìn)而引起血鈉降低(血鈉低于135mmol/L為低鈉血癥，主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等)，而人體內(nèi)的血鈉唯一來源就是食鹽。

2頻繁嘔吐造成低鉀也是常見并發(fā)癥(血鉀低于35mmol，臨床表現(xiàn)為精神萎靡，神情淡漠倦怠，嚴(yán)重時(shí)反應(yīng)遲鈍，定向力減弱，嗜睡或昏迷)，而食物中鉀的主要來源是蔬菜、水果。

在清洗蔬菜水果后，用鹽水或果蔬清洗劑浸泡20分鐘后，清洗干凈后，就可以煮熟食用。不建議把蔬菜焯水，會(huì)導(dǎo)致鉀、維生素丟失。

3遵從三原則：飲食衛(wèi)生安全原則、營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)合理原則、腸道營(yíng)養(yǎng)漸進(jìn)原則。

4以流食、半流食為主：如安素、小百肽、牛奶、雞蛋羹、里脊肉沫粥、魚片粥、雞胸肉沫粥等，以減少對(duì)胃腸道的刺激。所有食物必須煮熟透。

二、放、化療前的常規(guī)止吐

1止吐藥物主要包括5-HT3受體拮抗劑，5-HT受體拮抗劑臨床較常應(yīng)用，如：昂丹司瓊，托烷司瓊，帕洛諾司瓊，多拉司瓊，其副作用主要是腸道梗阻，故需監(jiān)測(cè)排便情況。

2皮質(zhì)類固醇激素如地塞米松、甲潑尼龍。

3NK1受體拮抗劑(阿瑞吡坦)。

對(duì)于低嘔吐風(fēng)險(xiǎn)化療者，以上藥物可單獨(dú)應(yīng)用；對(duì)于中度嘔吐風(fēng)險(xiǎn)化療者，三類止吐藥可聯(lián)用；皮質(zhì)類固醇激素在預(yù)防放療及化療所致嘔吐也有很高的治療指數(shù)。

三、放、化療引起的口腔潰瘍、腮腺炎預(yù)防

大劑量化療后，約75%的患者發(fā)生口腔潰瘍?？谇粷兂＝o患者帶來不適、疼痛，咀嚼及吞咽困難，營(yíng)養(yǎng)不良，甚至嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，在臨床護(hù)理工作中，要通過護(hù)理干預(yù)來預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生。

原因：

化療3-5天開始為口腔黏膜充血、水腫，逐漸潰瘍、疼痛，引起的原因包括：

1維生素缺乏；

2放療后黏膜上皮細(xì)胞損傷；

3缺鋅（雞精味精可能會(huì)導(dǎo)致鋅的缺乏），缺鋅也可引起病毒感染；

4進(jìn)食前后及放化療后由于惡心、嘔吐，未及時(shí)漱口或漱口次數(shù)不夠，導(dǎo)致細(xì)菌、真菌、病毒感染。

預(yù)防措施及治療：

1造血干細(xì)胞移植前一個(gè)月查多種維生素水平，如有維生素缺乏及時(shí)補(bǔ)充，口服復(fù)合維生素 B，葡萄糖酸鋅口服液。

2不吃辛辣食物，多吃水果（把水果切片），不能吃堅(jiān)硬的食物，如堅(jiān)果、魚刺多的魚類等。

3注意口腔衛(wèi)生，放療后一周內(nèi)不用口泰、碳酸氫鈉交替漱口及口護(hù)包擦拭口腔；如出現(xiàn)口腔潰瘍疼痛，可用利多卡因稀釋液漱口，減輕疼痛；多用生理鹽水漱口，1次/2小時(shí)，2分鐘/每次，并進(jìn)行鼓腮運(yùn)動(dòng)；漱口后勿進(jìn)食。

4放療前，避免進(jìn)食酸、甜等增加唾液分泌的食物和飲料，多用冰水漱口。

5放療后，用冰袋敷雙腮半小時(shí)，可達(dá)到預(yù)防放射性腮腺炎作用。

6大劑量甲氨蝶呤化療后用含亞葉酸鈣漱口液，1小時(shí)一次，方法為：含、漱、咽，漱三口咽一小口。

四、嚴(yán)重的上消化道黏膜損傷預(yù)防

嚴(yán)重的上消化道黏膜損傷，引起上消化道出血，需立即禁食水，?？诜幬?，避免進(jìn)一步損傷黏膜，予強(qiáng)效止吐、止血、抑酸保護(hù)黏膜，補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)需預(yù)防感染。

五、腹瀉是預(yù)處理化療中常見的不良反應(yīng)

化療藥物可導(dǎo)致胃腸道粘膜層破壞，腸上皮脫落。杯狀細(xì)胞和隱窩細(xì)胞不成比例增加和非典型增生，破壞微絨毛細(xì)胞的重吸收功能，引起小腸內(nèi)吸收和分泌功能失衡導(dǎo)致水樣腹瀉。

治療相關(guān)性腹瀉的臨床表現(xiàn)為無痛性腹瀉或伴有輕度腹痛，水樣便，一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5-7天。在移植后早期10天內(nèi)腹瀉累積發(fā)生率可達(dá)30%。

腸道是體內(nèi)最大、最復(fù)雜的免疫器官，機(jī)體70-80%的免疫細(xì)胞在腸道相關(guān)的淋巴組織中，故維持腸道菌群的平衡及正常功能也是維護(hù)人體免疫系統(tǒng)，抵御病原微生物的浸入的重要途徑。

同時(shí)需鑒別感染性腹瀉，因?yàn)樵陬A(yù)處理化療及骨髓零期，患者中性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下，腸道菌群在化療藥物及預(yù)防性抗生素應(yīng)用后，菌群減少甚至失調(diào)。
1建議造血干細(xì)胞移植前一個(gè)月開始服用益生菌維持腸道的正常菌群；

2飲食根據(jù)大便情況隨時(shí)調(diào)整，如出現(xiàn)腹瀉，飲食以簡(jiǎn)單、流食或半流食為主，正常加鹽，腹瀉有所改善，逐漸增加飲食品種；

3需要化驗(yàn)糞便常規(guī)、菌群及艱難梭菌、痢疾桿菌、沙門志賀菌等，糞便中有無白細(xì)胞、真菌等；

4治療上予加強(qiáng)黏膜保護(hù)及修復(fù)，止瀉對(duì)癥，補(bǔ)充水電解質(zhì)，同時(shí)使用腸道抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)性感染；

5肛周的護(hù)理，每次大便后碘伏稀釋后（碘伏：溫開水1:1000）坐浴，然后涂上金黃膏或碘仿膏，如有破損涂紅霉素軟膏。

早期對(duì)腹瀉積極治療，在一定程度上能降低移植后早期供者細(xì)胞植入過程中，繼發(fā)急性腸道移植物抗宿主病的發(fā)生幾率。若腹瀉發(fā)生在細(xì)胞植入過程中伴隨白細(xì)胞植入，應(yīng)高度警惕急性腸道GVHD的發(fā)生。

參考文獻(xiàn):

[1] 造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐手冊(cè)，美國(guó)西雅圖FredHutchin son癌癥研究重型醫(yī)學(xué)聯(lián)合體編著；

[2] 黃曉軍實(shí)用造血干細(xì)胞移植。