【移問醫(yī)答】關(guān)于造血干細胞移植的問題，陸道培醫(yī)學(xué)團隊一一為您解答（二）

你知道造血干細胞移植可以細分成多少種嗎？預(yù)處理方案是如何選擇和制定的？為什么說進倉很危險？對于兒童白血病有哪些需要我們了解的？以上的種種疑問是否在很多患者和家屬心中出現(xiàn)過了？針對大家的普遍疑問，今天小編特意整理了陸道培醫(yī)學(xué)團隊微信視頻號的精編科普內(nèi)容，大家共同學(xué)習(xí)！

溫馨提示：針對血液病治療中的各類問題，請大家積極在文章下留言，我們會邀請陸道培醫(yī)學(xué)團隊的專家們?yōu)榇蠹医獯?。更多關(guān)于CAR-T、造血干細胞移植相關(guān)科普知識，歡迎關(guān)注“陸道培醫(yī)學(xué)團隊”視頻號。

造血干細胞移植也有很多種類

Q：造血干細胞移植分幾類？該如何選擇？

張建平主任：造血干細胞移植分為自體造血干細胞移植和異體造血干細胞移植。對于異體造血干細胞移植，我們又細分為同基因的移植和異基因的移植。異基因造血干細胞移植又可以分為同胞相合的移植、半相同的移植、非血緣的移植和臍帶血移植。

從難易程度上來講的話，自體造血干細胞移植是比較簡單的，適用于相對低危復(fù)發(fā)率比較低的疾病，它相當(dāng)于是一個大的化療再加上造血干細胞的支持，后續(xù)的并發(fā)癥少比較安全。但是異基因造血干細胞移植，尤其是半相同的移植，它其實是風(fēng)險比較高的，難度也是最大的。目前來講半相同的移植對于這種難治性的疾病、高危的疾病還是有很大優(yōu)勢的，它可以減少白血病的復(fù)發(fā)，所以對于高危的病人需要做這種半相同的移植。但是半相同移植是最為復(fù)雜的移植，因為移植以后的排異、感染等相關(guān)的并發(fā)癥會比較多。所以說做半相同的造血干細胞移植，推薦大家到有經(jīng)驗的造血干細胞移植中心。其實我們陸道培醫(yī)院大概有70%的患者是采取的半相同移植，而且高?；蛘咄炀刃砸浦驳幕颊咴谖覀冡t(yī)院占了40%以上，對這種患者采取半相同移植還是可以使患者很好的獲益的。

Q：CAR-T能代替移植嗎？

張建平主任：很多患者都會問是做CAR-T？還是做移植？CAR-T它本身的初衷其實是想代替造血干細胞移植的。但從目前我們和世界上的經(jīng)驗來講，CAR-T在治療白血病方面并不能夠替代造血干細胞移植，尤其是異基因造血干細胞移植。因為我們說CAR-T這個工具，它其實可以讓絕大多數(shù)的患者去獲得一個完全的緩解，我們叫達到一個殘留白血病是陰性的狀態(tài)，我們可以把白血病的微小殘留控制在很低的水平。但是在長期的觀察以后我們發(fā)現(xiàn)，有大部分的患者是要復(fù)發(fā)的，不管是國內(nèi)還是國外的經(jīng)驗，其實最高的經(jīng)驗報道就是大概有50%多的患者，可以獲得長期生存。但在國內(nèi)的經(jīng)驗可能大部分患者長期生存率大概在30%-40%的水平。所以我們說對于更多的患者CAR-T治療以后是復(fù)發(fā)的，因此最終我們還是要走上造血干細胞移植

關(guān)于預(yù)處理你需要知道事

Q：移植前為什么要做預(yù)處理？

劉德琰主任

患者進行預(yù)處理主要有三個目的：

第一：盡可能的要清除骨髓及骨髓以外的白血病殘留病灶或細胞。

第二：盡可能的去清除受者的免疫系統(tǒng)，這樣有利于供者的移植物順利植入并重建免疫系統(tǒng)。

第三：為植入的造血干細胞騰空骨髓里邊的造血干細胞的龕位，然后有利于干細胞的植入。

預(yù)處理根據(jù)是否含照射方案，一般分為“含照射方案的預(yù)處理”既TBI方案,全身放療和“非照射方案得預(yù)處理”既主要用白舒非和環(huán)磷酰胺,一般簡稱為BU/CY。

根據(jù)患者疾病狀態(tài)的不同，預(yù)處理的選擇是比較個體化的。

對于一些標(biāo)危的沒有高危因素的白血病緩解期患者（MRD陰性），我們就選擇標(biāo)準(zhǔn)方案。急淋我們更多的會選擇含照射方案的TBI/CY，急髓的病人我們會選擇BU/CY。但對于一些進展期的白血病或者非常高危的難治復(fù)發(fā)的白血病或淋巴瘤，我們會選擇加強預(yù)處理方案，在傳統(tǒng)BU/CY或者TBI/CY的基礎(chǔ)上去選擇其他的一些加強藥物聯(lián)合治療，以進一步清除白血病的殘留，降低移植后的復(fù)發(fā)。而對于一些深度治療過的患者，比如他長期化療、蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺的藥物等等，累積的劑量已經(jīng)非常大了，甚至出現(xiàn)心臟肝臟等臟器功能的損傷，包括一些非惡性疾病，我們會選擇一些減低強度的預(yù)處理，也就是說用傳統(tǒng)的白舒非或者馬法蘭等，但是會用一個非清髓的劑量，這樣既減低了預(yù)處理所帶來的移植相關(guān)死亡率，又能夠提高他的生存。而對于一些比如年齡大于60歲以上的或者年齡更高的老年患者，他們想要達到一個治愈的效果，也要去接受造血干細胞移植，這部分病人可以選擇一些非清髓的預(yù)處理，包括對于一些高齡的患者也有一些目前國際上開展的微移植的方式。

Q：移植前預(yù)處理需要注意哪些事項？

劉德琰主任：預(yù)處理是造血干細胞移植前一個超大劑量的放化療治療。最主要的毒副作用我認(rèn)為體現(xiàn)在兩個方面：一是皮膚粘膜屏障的損傷和破壞，包括外在的皮膚和比較多見的口腔、鼻腔、肛周等區(qū)域，另外是內(nèi)在的消化道粘膜損傷，從我們的上消化道到下消化道都有可能會累積，而且會呈現(xiàn)出不同的臨床癥狀。二是對患者臟器功能的考驗，它所帶來的損傷就是對重要臟器功能的損傷。

首先我們來說皮膚粘膜的損傷——患者在接受預(yù)處理的時候要進層流病房（移植倉），隔絕外來的一些致病菌或者病原菌。其實在預(yù)處理以后骨髓零期，感染更多的是來源于我們自身定植的或者內(nèi)在的一些病原的激活或者感染，尤其腸道。所以我們皮膚粘膜的消毒尤其重要，從進層流病房皮膚的護理包括口腔、眼睛、鼻腔、肛周，每天的護理都至關(guān)重要，護理的好便可以減輕皮膚粘膜的損傷，這樣病原菌就不容易侵入到組織或血液中。

對于消化道粘膜的損傷——化療以后很容易會便秘，這是止吐藥或者一些化療藥物的神經(jīng)毒性所帶來的，所以我們要飲食上去注意，盡量服用一些易消化的、容易通便的食物。包括我們醫(yī)生也會積極地去給予一些通便的治療來減輕便秘的發(fā)生。否者一旦便秘以后，排泄的過程中容易蹭破肛周或者發(fā)生肛裂，而引起肛周感染。當(dāng)然不管是化療還是放療，都會帶來最常見的消化道反應(yīng)，比如惡心、嘔吐，醫(yī)生也會積極地給予止吐治療。預(yù)處理以后很多患者會出現(xiàn)腹瀉，這是腸粘膜損傷的重要體現(xiàn)。另外腸道里寄生了大量的致病菌或者一些條件致病菌，在骨髓零期的時候，粘膜屏障破壞以后，它就可以侵犯入血甚至引起菌血癥、敗血癥，這也是我們骨髓零期最常見的病原菌感染所來源的部位。所以說，我們在進行預(yù)處理的時候就要預(yù)防性的使用抗生素或腸道消毒，都是為了減少感染的風(fēng)險。

第二大塊就是預(yù)處理對臟器功能的考驗，根據(jù)預(yù)處理藥物的不同，對臟器的影響是不一樣的。

比如說我們多采用的白舒非，它最容易引起的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用，甚至有的會出現(xiàn)癲癇的發(fā)作，所以我們要密切的監(jiān)測它的藥物濃度，同時積極地給予像一些鎮(zhèn)靜劑去預(yù)防。我印象中很少會真正的發(fā)生癲癇的發(fā)作，但是對于一些小孩子，如果按體重去校正了白舒非的劑量，實際上劑量是相對于成人比較大的。因為兒童的代謝會比較快一些，我們會發(fā)現(xiàn)有些兒童會出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。類似于一些錐體外系反應(yīng)，比如走路不穩(wěn)、站不穩(wěn)或者過度興奮，可能都是一些神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的前兆，我們會積極地給患者進行處理。

另外像環(huán)磷酰胺，最大的一個考驗是對心臟的毒性，還有就是環(huán)磷酰胺代謝以后容易誘發(fā)出血性膀胱炎，所以我們在用環(huán)磷酰胺的時候，會積極地給予一些解救的措施，患者要適量的增加飲水量，當(dāng)然也不是無限制的去飲水，否則的話會加重心臟的負擔(dān)。

還有一些其他預(yù)處理的藥物，比如照射，除了粘膜的副作用外，還有一些遠期的毒副作用，對神經(jīng)系統(tǒng)和消化道的急性反應(yīng)。

還有像阿糖胞苷會引起發(fā)燒、皮疹，甚至?xí)腥顺霈F(xiàn)急性肺損傷，我們會在阿糖胞苷之前積極地應(yīng)用預(yù)防措施，包括激素的應(yīng)用。

所以預(yù)處理根據(jù)劑量的不同、種類的不同或者說你選擇的組合不同，它實際上是有并發(fā)癥的差異的，但總體來講最主要的還是皮膚粘膜的損傷和重要臟器功能的影響。大部分的藥物都會經(jīng)過肝臟腎臟的代謝，所以對肝臟、腎臟都是一個非常巨大的考驗。因為預(yù)處理的劑量是普通化療劑量的幾倍甚至于幾十倍以上。當(dāng)然，預(yù)處理雖然有這么多的毒性，但它是造血干細胞移植不可或缺的一個移植前的必須的治療方式，我們醫(yī)生也會在預(yù)處理前，給予積極的預(yù)防措施，積極地減少這些風(fēng)險的發(fā)生。

兒童白血病綜合答疑

Q：兒童白血病有哪些突發(fā)癥狀

孫瑞娟主任：關(guān)于白血病的癥狀不管是兒童還是成人都是相似的，比如有發(fā)燒、身上有散在出血點、腹瀉、惡心、嘔吐，這些都有可能會出現(xiàn)。但是我們要排除有沒有腦炎、感染性腹瀉，還有因為發(fā)熱感染這些造成的一些其他的因素。其實最常見的就是檢查血常規(guī)，血常規(guī)顯示白細胞特別的高或者特別的低，血小板特別的高或者特別的低，血色素是偏低的，這種情況下我們就會建議患兒做一個外周血分類，在分類當(dāng)中大部分的白血病患兒是能夠看到異常的幼質(zhì)細胞的，一旦出現(xiàn)了異常的幼質(zhì)細胞后，醫(yī)生就會建議做骨穿來明確一下是否患有白血病。

Q：對于兒童急淋急髓白血病哪些需要移植？

孫瑞娟主任：我們先從急性淋巴細胞白血病開始講吧，因為大部分兒童的急性白血病是以急性淋巴細胞白血病為主，總體占到90%。

急性髓系白血病的兒童，他也同樣分為低危、中危和高危組。

Q：兒童移植后排異會有哪些癥狀？——孫瑞娟

孫瑞娟主任：兒童的排異如果出現(xiàn)的話，可能跟成人有一點點區(qū)別是在于成人能夠明確的表述他的不舒服，但兒童病人這些可能就要父母去做一個多加的觀察，通暢我們會跟父母說你植活了，現(xiàn)在你需要關(guān)注以下情況：

皮膚情況：

每天給孩子換衣服或清洗身體的時候，觀察皮膚是否有泛紅、異常紅斑或蛻皮現(xiàn)象。如果出現(xiàn)以上情況要及時和醫(yī)生聯(lián)系，或者錄一個小視頻發(fā)給醫(yī)生告知現(xiàn)在出現(xiàn)的情況，并詢問是否需要處理。

神經(jīng)情況：

孩子在難受的時候有些是表述不出來的，比如頭暈頭疼，但他會通過異常哭鬧、睡眠不穩(wěn)或非常異激惹等情況表達。我們建議家長準(zhǔn)備一個血氧儀和兒童血壓計，實時孩子的心率血氧和血壓，如果有任何的異?；蛘吣貌粶?zhǔn)的事情直接到醫(yī)院，讓醫(yī)院的護士測量一下這些生命體征。

排便情況：

大便方面，孩子每天都會有1-2次的大便，越小的嬰兒可能大便的次數(shù)越多。但是性狀上來講是應(yīng)該跟他平時來做對比的，比如大便的干稀程度、是否附著血絲、粘液或不消化的食物。那是不是大便出了問題就一定是排異呢？也不是。這需要根據(jù)孩子情況，想一想今天有沒有吃特殊的東西，比如一些孩子可能會有蛋白過敏的情況，是否吃了雞蛋、蛋清或者說吃了一些益生菌，都可能導(dǎo)致大便性狀發(fā)生變化。這些如果拿不準(zhǔn)的話，可以和主管大夫取得聯(lián)系，來確定孩子大便是否問題。

總體來講，移植后的家長要關(guān)注孩子皮膚、胃腸道、大便性狀、睡眠狀態(tài)、精神活動狀態(tài)。當(dāng)然如果發(fā)燒的狀態(tài)下，孩子精神頭也非常好的話，就需要警惕他有沒有排異反應(yīng)或者是真菌感染，通暢精神頭比較好，但有發(fā)燒的病人，我們會考慮真菌感染的問題，或有沒有排異反應(yīng)、免疫相關(guān)的發(fā)熱。

Q：兒童的排異反應(yīng)比成人的高嗎？

孫瑞娟主任：兒童的排異反應(yīng)和成人的排異反是相似的，它并不是說因為兒童年齡的問題而導(dǎo)致我的排異反應(yīng)增加或者減少，事實上排異反應(yīng)是根據(jù)供受者之間的配型相合程度，還有包括輸注細胞的數(shù)量以及供者的免疫能力，和受者之間的相匹配程度來決定的，跟年齡沒有關(guān)系。

其實兒童在排異反應(yīng)中，和成人的區(qū)別在于兒童的修復(fù)能力比較強，因為他比較年輕，細胞增殖也比較快，要比成人的修復(fù)能力強，但同時他受到損傷的時候，出現(xiàn)的癥狀也會要比成人嚴(yán)重一些，雖然看著比較重，但細胞修復(fù)起來要快，時間相對來講也短，這是成人跟兒童的區(qū)別。